TERIA: per què és important identificar i tractar de manera individualitzada el trastorn per evitació i restricció de la ingesta d’aliments?

El trastorn per evitació i restricció de la ingesta d’aliments (TERIA) és una entitat encara poc coneguda que, si no s’aborda adequadament, pot tenir conseqüències importants en la salut pediàtrica. Les característiques, els criteris diagnòstics i les pautes de tractament d’aquest trastorn, així com la relació amb altres trastorns infantojuvenils, van ser objecte de la sessió “Nuevas perspectivas sobre evitación/restricción de la ingesta en la infancia y la adolescencia: encuentros y desencuentros entre conducta alimentaria, neurodiversidad y neofobia“, organitzada per la UOC.

Què és el TERIA?

Les actituds inapetents, puntimirades o maniàtiques que tradicionalment s’han atribuït als nens “mal menjadors” (picky eaters) són les manifestacions més característiques d’una entitat relativament nova (i encara poc coneguda entre la població) de la qual els especialistes cada vegada parlen —i saben— més: el trastorn per evitació i restricció de la ingesta d’aliments, o TERIA (ARFID, per la seva sigla en anglès).

Les característiques d’aquest trastorn i les pautes actuals per abordar-lo van centrar la sessió, impartida per Elisabet Tasa, psiquiatra especialista a la Unitat de Trastorns de la Conducta Alimentària de l’Hospital Clínic de Barcelona, dins del cicle de psicologia infantil i juvenil organitzat pel màster de Psicologia Infantil i Juvenil Estudis de Psicologia i Ciències de l’Educació de la UOC.

Tal com va explicar l’experta, aquest trastorn està inclòs, des del 2013, en els sistemes de classificació de diagnòstics en psicopatologia del DSM-5 de l’Associació Estatunidenca de Psiquiatria (APA), en un epígraf a part dins dels trastorns de la conducta alimentària (TCA). En aquest document es tracen les peculiaritats que caracteritzen aquesta entitat, la qual es defineix com “un trastorn alimentari o de la ingesta d’aliments, per exemple, la manca d’interès del pacient per menjar o alimentar-se; l’evitació de la ingesta a causa de les característiques organolèptiques dels aliments; o la preocupació sobre les conseqüències repulsives de l’acció de menjar”.

El TERIA i la relació amb la neurodiversitat i neofòbia

Des del punt de vista de la salut, les principals conseqüències del TERIA són:

• Dèficit nutritiu significatiu.
• Pèrdua de pes o dificultat per aconseguir el pes adequat.
• Problemes de creixement.
• Inferència important en el funcionament psicosocial.

Elisabet Tasa va indicar que el TERIA està relacionat, al seu torn, amb dos conceptes últimament molt presents en la literatura científica: la neurodiversitat i la neofòbia.

“La neurodiversitat és un concepte normalment aplicat al trastorn de l’espectre autista i al TDAH, però, en realitat, és molt més ampli. Quant a la neofòbia (temor de tastar aliments nous), hi ha molt de debat entorn de la terminologia (fussy eating, choosy eating, picking eating…), però, bàsicament, es correspon amb el que sempre s’ha considerat un infant mal menjador o llepafils. Consisteix, per exemple, a discriminar aliments per la textura o pel color. Un exemple molt típic és menjar només aquells aliments de color blanc, com ara els ous o el sucre”.

Altres manifestacions característiques són la poca disposició a tastar nous aliments, o consumir un mateix aliment a tota hora perquè els agrada molt. “Tot això té una important afectació en l’individu, però també en el seu sistema familiar”, va apuntar l’experta.

El TERIA és un trastorn evolutiu, que coincideix en la primera infància amb la introducció d’aliments sòlids. “Alguns infants, fins i tot, el manifesten en etapes anteriors mitjançant un rebuig al pit, però, actualment, la literatura científica estableix que no s’ha de parlar de neofòbia abans del primer any de vida”.

Així mateix, és freqüent que hi hagi un pic d’aquest trastorn en les últimes etapes de la vida, el qual, segons la Dra. Tasa, s’associa principalment amb el risc de disfàgia en les persones grans.

“També se sap que és una entitat que tendeix a cronificar-se molt, sobretot en els casos més greus, que es detecten en la primera infància i s’acompanyen d’un grau de discapacitat més alt, que es manté durant tota la vida”, assegura Tasa.

Tres perfils de pacients

La psiquiatra va comentar que “avui dia no es pot parlar de subtipus o endofenotips oficials de pacients de TERIA, però sí que se n’han definit tres perfils que es corresponen amb el que veiem a la consulta”:

1. Desinterès pel menjar: les ingestes s’executen com una activitat diària més, i es fan sense interès i sense presentar un comportament ansiós.
2. Perfil temorós-evitatiu: es caracteritza per una por manifesta a tastar nous aliments, sabors i textures, i a les conseqüències aversives de la seva ingesta (siguin experimentades o no), com ara ennuegar-se.
3. Evitació basada en les característiques sensorials organolèptiques del menjar: es dona quan, a l’hora de menjar, entren en joc la hipersensibilitat o la hiposensibilitat de l’infant davant de textures, olors, sorolls, colors…

Tot i que hi ha instruments de cribratge i qüestionaris per al TERIA, el diagnòstic és sempre clínic. “A diferència d’altres trastorns, per diagnosticar el TERIA no cal que hi hagi distorsió de la imatge corporal. I, quant a la por, si n’hi ha, no acostuma a ser d’engreixar-se, sinó de l’aliment i de les conseqüències derivades d’ingerir-lo”.

Quant a la relació amb altres TCA, l’especialista va afirmar que els estudis que comparen directament aquest tipus de trastorns assenyalen que els pacients amb TERIA són de menor edat, pertanyen majoritàriament al gènere masculí i presenten més símptomes físics. “Així mateix, en el moment del prediagnòstic mostren un estat nutricional pitjor i descriuen un curs de la malaltia més llarg”.

Respecte a la comorbiditat, Tasa va explicar que actualment la literatura sobre aquest tema és escassa, sobretot fora de l’àmbit anglosaxó. Sobre la possible relació amb les fòbies o el trastorn autista que suggereixen els particulars endofenotips d’aquest trastorn, va indicar que “és evident que el TERIA té connexió amb aquestes neurodivergències, sobretot amb l’autisme, i també amb els trastorns d’ansietat, però aquest nexe també es dona en altres TCA, ja que no es tracta d’entitats ‘pures’, sinó que acostumen a estar connectades amb d’altres”.

Tractament del TERIA: sistèmic i individualitzat

L’abordatge del TERIA és, bàsicament, psicològic i va dirigit al sistema de l’infant, “és a dir, als convivents (pare, mare, germans i germanes). Perquè sigui efectiu, ha de partir d’un pla molt complet, específic i realista”.

Si bé no n’hi ha una intervenció estàndard, un dels enfocaments més interessants és el que proposa el CBT-AR des del 2019; tot i que està oficialment en proves (encara no està basat en l’evidència), s’hi observen respostes positives.

“És un abordatge sistèmic recomanable com a base perquè el terapeuta creï un tractament individualitzat, basat en 22-28 sessions (1-2 setmanals) dividides en quatre fases, que es duu a terme en consulta externa i amb tasques per fer a casa entre sessions. Les fases consisteixen en psicoeducació i preparació al canvi (orientat, sobretot, a la família), i inici del canvi en menors; una fase de continuació amb canvis menors i el disseny d’objectius majors; la implementació dels canvis i objectius, i la continuació del suport i la prevenció de recaigudes”.

El tipus d’intervenció varia en funció de les peculiaritats del pacient i el perfil predominant, però, tal com va afirmar Elisabet Tasa, “en cap cas es tracta d’anul·lar la manera neurotípica d’actuar durant els menjars, sinó d’ajudar-los a estar correctament nodrits i a gaudir de l’acte alimentari“.

En aquesta línia estan clarament definits els objectius del tractament:

• Corregir/prevenir dèficits, i assegurar la presència de tots els grups nutricionals bàsics en la dieta.
• Millorar la vivència de l’acte alimentari i la funcionalitat (per exemple, redirigint la rigidesa davant l’acte de menjar).
• Tractar les condicions subjacents.
• Fomentar l’acceptació i la celebració de la neurodiversitat.

No són, per tant, objectius d’aquesta intervenció el pes per se, canviar el temperament o la personalitat, aconseguir que arribin a agradar tots els aliments, ni l’alimentació forçada.

La (insubstituïble) implicació familiar

L’experta va posar l’accent en la necessitat que l’abordatge sigui sistèmic-familiar: “La manera com la família gestiona el TERIA és fonamental. Tot i que l’evolució depèn d’altres factors com la gravetat o el moment de la consulta, la implicació familiar suposa el 50 % del tractament. En aquest sentit, l’evidència demostra que, per exemple, l’evolució és millor en aquelles llars en què hi ha una seguretat alimentària; i, també, l’impacte que té en aquests pacients el distrès o el nivell d’emoció expressat pels progenitors”.

A més del cercle familiar, en l’abordatge també intervenen professionals de l’escola i de la psicologia, la infermeria i la pediatria, a més de professionals de la medicina de família, la psiquiatria i l’endocrinologia, i treballadors socials i terapeutes ocupacionals, entre altres especialistes.

El que és ideal és que el tractament sigui ambulatori, però si un infant no està mèdicament estable perquè està desnodrit, o si per les conseqüències sistèmiques de la desnutrició no es pot iniciar el tractament psicològic, probablement caldrà fer un ingrés hospitalari per estabilitzar-lo biològicament. Així mateix, en algunes ocasions cal recórrer a la nutrició enteral o parenteral, a psicofàrmacs o suplementació amb vitamines o minerals, etc.

Finalment, i des de l’experiència de la seva unitat, Elisabet Tasa va comentar que l’evolució que s’aconsegueix amb el tractament és positiva: “En general, s’aconsegueix una millora notable dels pacients amb TERIA. Hi ha factors que hi van a favor, com ara que hi hagi poca comorbiditat o que, en cas que n’hi hagi, estigui ben tractada i controlada (per exemple, en el cas d’un trastorn d’ansietat comòrbid)”.