Núria Oriol: “El símptoma més destacat de la disfàgia és la tos, tot i que hi ha persones amb el trastorn que no la manifestaran”

El 12 de desembre és el Dia Mundial de la Disfàgia, un trastorn de la deglució que afecta dos milions de persones a l’Estat espanyol. Tot i la seva elevada prevalença, es tracta d’una patologia infradiagnosticada i poc tractada pels especialistes indicats. Tal com explica la Núria Oriol, logopeda que treballa a Atenció Intermèdia Mútua Terrassa des de fa més de 18 anys i és professora i coordinadora de les sessions presencials del grau de Logopèdia (interuniversitari: Uvic-UCC, UOC), el paper dels professionals de la logopèdia en l’exploració i la intervenció de la disfàgia és molt important. I és que un acte aparentment tan quotidià com empassar la saliva, beure o menjar, en realitat és molt complex i pot afectar la qualitat de vida de les persones que la pateixen.

El 12 de desembre és el Dia Mundial de la Disfàgia. Què és la disfàgia?

La disfàgia és un trastorn de la deglució. La deglució suposa l’acte d’empassar els aliments, sòlids o líquids, i també la saliva, des del moment en què s’introdueix l’aliment a la boca fins que arriba a l’estómac. Comprèn un procés de moviments voluntaris i involuntaris (reflexos) que actuen de forma ràpida i coordinada. Quan es produeix una alteració en qualsevol moment d’aquest procés, parlem de disfàgia. Quan la disfàgia compromet les fases oral i faríngia s’anomena disfàgia orofaríngia, quan involucra la fase esofàgica es parla de disfàgia esofàgica. També es pot classificar la disfàgia segons el material que compromet la deglució, o sigui, disfàgia a líquids, disfàgia a sòlids, o disfàgia a saliva.  

Per què es produeix i quan?

Sembla mentida que un acte que duem a terme tan sovint, empassar saliva tres o quatre vegades per minut, o alimentar-nos amb tres o quatre àpats al dia almenys, en entorns que no tenen mancances alimentàries, pugui arribar a ser tan complex i coordinat. La deglució comprèn quatre fases, a més de la captació de l’aliment. Una primera, que és la fase preparatòria oral, que consisteix a mastegar i elaborar el bol alimentari; la segona és la fase oral, en què la llengua impulsa l’aliment per poder deglutir-lo; la fase faríngia, de forma resumida, es defineix perquè s’encarrega de transportar el bol a través de la faringe, i la fase esofàgica, que condueix el bol alimentari per l’esòfag cap a l’estómac. La disfàgia és un símptoma, generalment conseqüència d’alguna patologia, però que també es pot donar per envelliment de les estructures implicades. La disfàgia pot ser funcional, majorment, per debilitat muscular o reducció de l’extensió dels moviments dels llavis, la llengua, el vel del paladar, la faringe, la laringe; per incoordinació en el conjunt de moviments i estructures implicades; o per disminució de la sensibilitat. La disfàgia també pot ser estructural, quan hi ha una lesió directa de les estructures, com tumors i càncers, i per les conseqüències dels tractaments per intentar erradicar-los (radioteràpia, etc.). Cal diferenciar la disfàgia de l’aspiració. No totes les persones amb disfàgia presenten aspiracions, però es calcula que entre el 30 % i el 60 % de persones amb disfàgia les presenten.

Quines conseqüències té? Quina gravetat pot tenir?

La disfàgia pot ser lleu, moderada o greu. Hi ha diferents escales que permeten qualificar el grau de disfàgia. Pot anar des d’unes dificultats en propulsar el bol alimentari de la boca a la faringe, fins al pas d’aliments als pulmons, fins i tot provocar una situació de risc vital. Les conseqüències poden ser en la seguretat, en l’eficàcia i afectar també a la qualitat de vida. Quan el material o l’aliment passa a la via respiratòria és quan es pot comprometre la seguretat. Quan la persona que té disfàgia no arriba als nivells nutricionals i d’hidratació suficients, és quan es parla d’alteració de l’eficàcia. Quan les dificultats deglutòries comprometen el gaudi o la gestió de l’alimentació és quan s’afecta la qualitat de vida. 

Quins són els col·lectius més afectats per la disfàgia?

La disfàgia apareix sovint en malalties neurològiques (essent l’ictus la més freqüent) i en malalties neurodegeneratives, com la malaltia de Parkinson, la demència, o l’esclerosi lateral amiotròfica. També es produeix disfàgia a conseqüència de tumors o processos cancerígens en les estructures implicades en la deglució com els llavis, la llengua, la mandíbula, el vel del paladar, la faringe, la laringe, l’esòfag. I per últim, hi ha un col·lectiu que no es pot englobar pròpiament en cap patologia, que és el de les persones d’edat avançada. En aquests casos, l’envelliment de les estructures amb pèrdua de força i alentiment dels processos també és una font perquè aparegui la disfàgia.

Quina és la prevalença d’aquest trastorn en cadascun d’aquests col·lectius? 

En l’ictus, en funció del moment en què es recull l’aparició de disfàgia, es parla d’entre un 30 % i un 65%. En el Parkinson la disfàgia apareix entre el 52 % i el 82 % de les persones amb la malaltia. En el cas de l’esclerosi lateral amiotròfica o en fases avançades de la malaltia d’Alzheimer la prevalença de la disfàgia és més elevada: les dades recullen que més del 40 % de les persones grans hospitalitzades presenten disfàgia, i que aproximadament el 38 % dels pacients traqueotomitzats a UCI també tenen aquest trastorn. En el cas de persones amb càncers de cap i/o de coll, la probabilitat de presentar disfàgia és molt alta, superant fàcilment el 80 %.

Sembla que la disfàgia és símptoma recorrent després de la COVID-19.

COVID i disfàgia tenen relació. Cal diferenciar les manifestacions del virus en les diferents etapes. En una etapa inicial, en què hi havia de forma predominant i greu la Síndrome de Dificultat Respiratòria Aguda (SDRA), l’aparició de disfàgia, per la insuficiència respiratòria, era una de les situacions en què apareixia. La segona situació, molt habitual, era la disfàgia postextubació. I la tercera situació es donava per la pèrdua de força i amiotròfia, la malaltia del pacient crític. Sense oblidar que la immobilitat, sumada a l’envelliment, són uns altres factors que potenciaven i potencien l’aparició de la disfàgia. Actualment, la situació amb la COVID-19 sembla ser diferent, donat que hi ha situacions en què es presenten casos menys severs.

Quins símptomes ens permeten reconèixer-la? 

El més destacat és la tos, que pot aparèixer mentre la persona està menjant, o en finalitzar els àpats, quan queden restes en el tracte faringi, per exemple. Ara bé, cal destacar que hi ha un percentatge de persones amb disfàgia que no la manifestaran. També es poden observar esternuts, baveig, dificultat en mastegar, sensació que l’aliment no es pot empassar amb facilitat, restes de menjar a la boca, i veu humida. Hi ha altres símptomes més inespecífics com per exemple febre o disminució de pes no atribuïbles a altres causes; modificacions en el desenvolupament dels àpats, com evitar certs aliments que abans es consumien; o conseqüències pulmonars com l’augment de secrecions després dels àpats. En el cas de disfàgies esofàgiques és més habitual l’obstrucció, amb la dificultat de pas del bol alimentari cap a l’estómac.

Què podem fer per plantar-li cara? 

Hi ha diferents maneres d’afrontar la disfàgia. A vegades es tracta de donar orientacions, com per exemple adaptar l’entorn o la gestió alimentària per facilitar la deglució. En pot ser un exemple, col·locar la persona ben asseguda amb un angle de 90 graus per facilitar el pas del bol alimentari en el seu recorregut cap a l’estómac. En altres ocasions, és necessari dur a terme un tractament conductual, no invasiu, en forma de tècniques facilitadores o compensatòries per facilitar la deglució, o la reeducació amb exercicis. També es disposa d’intervencions més agressives, com pot ser la col·locació d’una sonda, ja sigui a través del nas (sonda nasogàstrica), o directament a l’estómac (GEP). La sonda nasogàstrica es col·loca quan es preveu una recuperació ràpida, s’aconsella no portar-la més d’un mes. Quan es preveu una recuperació lenta o una impossibilitat que la persona torni a alimentar-se per via oral  es posa una PEG. També es disposa de tractament farmacològic, com per exemple l’aplicació de toxina botulínica per reduir el baveig. I l’últim grup d’aproximació terapèutica és el tractament quirúrgic, per exemple, utilitzat en casos de tumors que obstrueixen el pas, o per dilatar l’esfínter esofàgic superior quan no es relaxa i impedeix el pas del bol alimentari cap a l’esòfag.

Es pot treballar la prevenció? 

En les persones d’edat avançada és interessant treballar les estructures implicades en la deglució per tal de mantenir la força, la velocitat, la coordinació dels moviments, el sentit del gust, la sensibilitat, l’estat dental, i prendre consciència de com es porta a terme l’acte d’empassar. Un altre exemple habitual és el cas d’un ingrés d’una persona gran per fractura de fèmur. En aquests casos, ja està demostrat que la dificultat a deglutir empitjora durant l’ingrés per la davallada funcional que experimenta la persona, amb la qual cosa es pot posar una dieta més tova i fàcil de deglutir durant l’ingrés, i fins que la persona no acaba de recuperar la funcionalitat prèvia. En aquests casos s’ha de vetllar per tornar al més aviat possible a la dieta normal, ja que és una font de plaer i de qualitat de vida.

Quin és el paper dels logopedes en aquest trastorn?

Els/les logopedes tenen un paper fonamental en la prevenció, com acabem de comentar, i també en l’exploració i la intervenció. L’exploració clínica competeix al logopeda, que a través d’una valoració en profunditat dels òrgans i estructures implicades en la deglució pot valorar la idoneïtat de fer proves alimentàries o no, i en cas que es consideri que no hi ha perill per la seguretat deglutòria, dur-les a terme. Gràcies a l’exploració clínica, el logopeda pot indicar el tipus de dieta més adient, i iniciar la rehabilitació que necessiti cada persona. No hi ha uns exercicis generals que puguin beneficiar a tots els pacients, per tant, s’ha de descobrir on està la dificultat per indicar la intervenció adequada. El logopeda també ha d’estar present en les proves instrumentals per orientar en les proves alimentàries i maniobres posturals o tècniques deglutòries. Una vegada hi ha el diagnòstic, i el disseny de la intervenció específica per cada persona amb disfàgia, el logopeda és la persona que ha de dur a terme aquesta rehabilitació. Evidentment, hi ha situacions en què el logopeda té els seus límits d’intervenció, i per això, el treball interdisciplinari facilitarà la idoneïtat del tractament en cada cas.