Ejercicio físico en el tratamiento de la anorexia: de “proscrito” a potencial herramienta eficaz en la recuperación de los pacientes

El papel del ejercicio físico en el abordaje de las personas con anorexia nerviosa (AN) está experimentando un cambio de paradigma en los últimos tiempos. Los estudios más recientes avalan su utilización en la recuperación de estos pacientes en base a los beneficios que puede aportar tanto a nivel físico como mental, siempre dentro de un programa supervisado y con un abordaje multidisciplinar. De estas evidencias y de los pros y contras de este nuevo enfoque habló Patricia Díaz Azcano, enfermera especialista en salud mental de la Unidad de TCA infantil del Hospital Clínic de Barcelona, quien impartió la sesión “El ejercicio físico como parte del tratamiento de la anorexia nerviosa: una visión global”, dentro del ciclo de Psicología Infantil y Juvenil, organizado por los Estudios de Psicología y Ciencias de la Educación de la UOC.

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son alteraciones psicológicas caracterizadas por una mala relación tanto con la alimentación como con el propio cuerpo, como respuesta a un desbordamiento emocional. En ellos, la persona manifiesta una fuerte preocupación por el peso y la alimentación, una actitud bajo la que subyacen otros factores como el miedo, la autoexigencia, la inseguridad o los problemas familiares.

La anorexia nerviosa es uno de los TCA más prevalentes. Se trata de un trastorno que afecta principalmente a mujeres con edades comprendidas entre los 15 y los 19 años; con una tasa de recuperación del 50% seis años después del primer ingreso y una tasa de recaída de más del 50%. Se estima que entre un 5-7% de estas pacientes con AN fallecen como consecuencia de esta enfermedad, tanto por complicaciones médicas como por suicidio.

El abordaje de la AN es complejo, ya que hay que tener en cuenta muchos factores, entre ellos, el rol que tiene la actividad física tanto en el comportamiento de estas pacientes como en su recuperación. “El papel que puede tener el ejercicio físico como parte del tratamiento de la anorexia nerviosa es un tema en el que se lleva investigando muchos años, pero últimamente ha cobrado fuerza, generando un cierto debate entre los profesionales que nos dedicamos a los TCA”, explicó Patricia Díaz a lo largo de esta sesión, moderada por el Dr. Ferran Marsà, director del máster universitario de Psicología Infantil y Juvenil: Técnicas y Estrategias de Intervención, donde se hizo un repaso a la investigación que se está llevando a cabo sobre el potencial impacto del ejercicio físico sobre la salud física y mental y la calidad de vida de estas pacientes y se analizaron los pros y contras de adoptar este enfoque.

El ejercicio disfuncional como “seña de identidad”

Tal y como explicó la experta, una de las características que presentan las pacientes con AN es la práctica de actividad física de forma compulsiva, es decir, lo que se conoce como ejercicio disfuncional: aquel que es utilizado como mecanismo compensatorio de la ingesta calórica y en el que, además, existe una incapacidad o falta de voluntad para reducir o dejar de practicarlo, aunque sea perjudicial para la salud.

“Hay estudios que hablan de que el ejercicio disfuncional está presente en entre el 22% y el 80% de estas pacientes. Se manifiesta en actitudes como, por ejemplo, hacer 1.000 abdominales por la noche, poniendo incluso la alarma para despertarse; coger siempre el camino más largo para llegar a un sitio o bajarse del autobús muchas paradas antes, con el objetivo principal de ‘quemar’ calorías”.

La práctica de ejercicio disfuncional tiene consecuencias de dos tipos: de manera aguda, agrava el malestar psicológico y produce un empeoramiento de la psicopatología y una peor calidad de vida. De forma crónica, se asocia a mayores tasas de depresión; menor satisfacción con la vida; más riesgo de recaída; y mayor duración del tratamiento y de la evolución del trastorno.

“Teniendo en cuenta estas evidencias, no es de extrañar que históricamente los terapeutas haya recomendado la suspensión total del ejercicio en estas pacientes y que hasta ahora no se haya contemplado su incorporación como parte del tratamiento de la AN”, apuntó Patricia Díaz Azcano.

Cambio de paradigma: beneficios probados

Sin embargo, esta pauta se está empezando a modificar, “y cada vez hay más estudios que prueban que el ejercicio supervisado y con un aporte nutricional correcto podría tener beneficios en estos pacientes”, comentó la experta, quien enumeró las principales evidencias en este sentido:

• Mejora la composición corporal. Se ha visto que la práctica de ejercicio reduce la grasa abdominal y aumenta la masa muscular. “Es una realidad que en procesos de re-nutrición (a los que se someten las personas con AN) se tiende a acumular más grasa en la zona abdominal, y hay estudios que comparan la composición corporal de pacientes que ya han recuperado el peso adecuado (aunque a nivel mental todavía no están curadas) con otras personas que no han tenido anorexia nerviosa, en los que se demuestra que aquellas que han tenido este TCA presentan más grasa abdominal y menos grasa muscular. Se trata de una de las consecuencias que tiene la anorexia a nivel físico y que, a su vez, aumenta el riesgo metabólico, de sarcopenia y de osteoporosis”. En relación con esto, los especialistas proponen utilizar el ejercicio de fuerza o de resistencia (frente al aeróbico, que es el que más tienden a practicar las pacientes de AN) para aumentar la masa muscular y la masa magra (que es la suma del peso de los huesos, los músculos, la piel y los órganos, sin contar la grasa).
• Beneficios en cuanto a marcadores biológicos. Por ejemplo, en el consumo de oxígeno y la frecuencia cardiaca.

• Optimiza la práctica de actividad física. En las pacientes que están incluidos en programas de ejercicio físico se ha observado que se modifican los parámetros característicos del ejercicio disfuncional, de tal forma que no se ejercitan de manera compulsiva y por su cuenta, sino que son capaces de mantener el programa pautado y centrarse solo en la ejecución de la actividad física y no en las kcal quemadas.

• Aumenta la calidad de vida. “Normalmente, las personas con TCA se perciben a sí mismas como con menor calidad de vida, ya que su trastorno afecta al bienestar mental y a las habilidades sociales, así como a la salud física. Se ha visto que la peor percepción de la calidad de vida se relaciona a su vez con una peor sintomatología”, destacó la enfermera.

¿Cómo incorporar el ejercicio físico al programa de tratamiento de la anorexia nerviosa?

Sobre las evidencias de los beneficios del ejercicio en el abordaje de las pacientes con anorexia nerviosa, Patricia Díaz Azcano señaló que aunque es necesario hacer más investigaciones al respecto (“sobre todo en cuanto a los efectos a largo plazo, ya que las evidencias actuales se refieren al corto plazo”), los especialistas tienen muy claras una serie de cuestiones que se deben tener en cuenta y que, a su vez, suponen los principales retos que plantea la introducción de la actividad física en un plan de recuperación, “teniendo en cuenta que al tratarse de un enfoque tan nuevo, aún no hay unas directrices claras al respecto”:

• Es fundamental hacer un abordaje multidisciplinar. Según comentó la experta, el tratamiento de la AN debe llevarse a cabo por unidades integradas por psiquiatras, psicólogos, enfermeras, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales y educadores sociales. “En este sentido, una de las principales dificultades con que nos encontramos es conseguir la financiación suficiente para poder contar con todos los profesionales que se necesitan para este abordaje, por ejemplo, licenciados en deporte o nutricionistas a tiempo completo”, destacó.
  
  
• Es necesario establecer en qué casos es adecuado este tratamiento. “Es importante tener claro que no todos los pacientes van a poder formar parte de estos programas, porque es necesario que estén estables física y mentalmente, y que adopten una nueva perspectiva de lo que supone hacer ejercicio. Sin duda, el principal reto es definir el perfil de pacientes que serían beneficiarios de este tipo de intervenciones, y cuáles serían las señales de alarma de que las cosas no están yendo bien (ya que tienden a camuflar los síntomas)”, dijo Díaz Azcano.
  
  

• Propiciar que se ejerciten “de otra forma”. “A nivel clínico, es fundamental hacerles entender que el ejercicio físico no es una estrategia para quemar kcal (algo que no resulta fácil)”. Estas son algunas de las estrategias que, según la experta, pueden resultar efectivas en este sentido:

  
  – Ponerles límites. “Las niñas y jóvenes con anorexia necesitan pautas y límites, y esto es extensible al ejercicio. Por eso, es necesario darles normas, explicarles por qué son necesarias y en qué medida les pueden ayudar, así como ofrecerles alternativas cuando quieran realizar una actividad que puede resultar perjudicial para su recuperación. La clave está en establecer límites desde la flexibilidad y desde el cariño, pero sin ser autoritarios”.
  
  – Desde la vertiente psicoeducativa hay que hacerles valorar elementos como el descanso (no pasa nada por no hacer ejercicio un día), y también enseñarles a escuchar su cuerpo para saber hasta qué límite llegan y detectar cuándo están empezando a sobrepasarlo, “algo que no resulta fácil en estos pacientes, ya que suprimen completamente las sensaciones corporales: dejan de sentir hambre, sed y cansancio”.
  
  – “Matizarles” el mensaje, tan difundido, que posiciona el ejercicio físico como sinónimo de una vida saludable, ya que muchas de las ideas al respecto pueden ser interpretadas por ellos de forma errónea.
  
  – La experta también advirtió del papel de las redes sociales en general e Instagram en particular en el fomento del ejercicio disfuncional: “Las pacientes perciben las publicaciones en estas redes como un ‘mundo perfecto’ y esto puede favorecer la práctica inadecuada de ejercicio con el objetivo de perder peso”.
  
  – “En definitiva, el objetivo es que vean el ejercicio como algo distinto a una herramienta para quemar kcal., y en este contexto, es importante potenciar el elemento lúdico de la actividad física”
  

• Hay que tener en cuenta el tipo de actividad física. Uno de los principales argumentos por los que hasta ahora no se contemplaba la práctica de ejercicio en estos pacientes es la posibilidad de que pueda agravar o precipitar la aparición-reaparición de un TCA. “Normalmente, en los deportes grupales (vóley, baloncesto, etc.) el riesgo es menor que en otros en los que el nivel de autoexigencia y el papel de la imagen corporal son determinantes, como pueden ser el ballet y todas las disciplinas en las que se tiene en cuenta el peso para lograr una categoría o valoración, y que, por tanto, no estarían recomendados”. Asimismo, actividades como el yoga o el mindfulness pueden ser muy positivos. “Los beneficios del yoga en los TCA están bastante estudiados, sobre todo a corto plazo, aunque se necesitan más datos a largo plazo, una vez cesa la actividad”, afirmó Díaz Azacano, quien comentó que en su Unidad las pacientes practican yoga una vez a la semana: “Esta disciplina permite trabajar la conciencia corporal, lo que es importante ya que muchas veces estas pacientes hacen una separación completa de su cuerpo (“no quiero saber nada de él”, “no quiero sentirlo”, “no quiero que lo vean”…) y el yoga, a través de las posturas, permite favorece que tomen conciencia de su cuerpo”.

  “Además, -continuó la experta- dependiendo del tipo de yoga, se trabaja la respiración con técnicas que luego pueden aplicar cuando estén nerviosas. Hacerlo a través del yoga resulta más efectivo que otras estrategias para ‘enseñarlas a respirar’, ya que les permite interiorizar las claves de esta respiración. Y, por otro lado, mientras hacen yoga están enfocadas solo en esta actividad, prestándole toda la atención y sin pensar en otras cosas”.

• No hay que bajar la guardia. “Tiene mucha importancia la parte psicoeducativa del abordaje, sobre todo en lo que se refiere a explicarles qué es el ejercicio funcional y las diferencias con el disfuncional, que es la segunda causa de reingreso en estos pacientes. No hay que perder de vista que las personas adictas al deporte siguen teniendo un fondo de cosas sin solucionar, de las que el TCA es sólo la punta del iceberg, de ahí que no haya que bajar la guardia en cuanto a la relación que tienen con la práctica de ejercicio físico”.

• Hay que poner más esfuerzos en formación. Díaz Azcano puso de relieve que actualmente todavía no existe demasiada formación en el mundo del deporte sobre los TCA, “así que sería necesario hacer más esfuerzos en potenciar este tipo de conocimientos”.

Como conclusión, la experta destacó que es necesario realizar más estudios para entender y comprender mejor los efectos tanto fisiológicos como psicológicos a largo plazo de la práctica de ejercicio físico en el tratamiento de la anorexia, “pero ya disponemos de evidencias que permiten contemplar su introducción en los programas que siguen estos pacientes y cómo hacerlo”.

Principales conclusiones sobre el ejercicio físico y la anorexia

• El ejercicio físico tiene beneficios tanto a nivel físico como mental, y prohibirlo no está exento de riesgos.
• Aunque históricamente siempre se ha optado por suprimirlo, recientes investigaciones demuestran que puede ser beneficioso para pacientes con anorexia nerviosa.
• La intervención de ejercicio físico ha de ser supervisada, individualizada y apoyada nutricionalmente.
• El equipo de atención debe ser multidisciplinar.